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診療用エックス線装置等備付廃止届
年 月 日 いわき市長 様
住所 届出者 氏名 ○印 電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を付けてください。 レ
名 称
施設
所 在 地
電話番号
区 分
□ 診療用エックス線装置
□ 診療用高エネルギー放射線発生装置 □ 診療用放射線照射装置
□ 診療用放射線照射器具 □ 放射性同位元素装備診療機器 □ 診療用放射性同位元素
□ 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素 製 作 者 名
型 式 又 は 形 状
放 射 線 源 の 数 量 Ｂｑ 廃 止 し た 理 由
廃 止 年 月 日 年 月 日
備付廃止した診療用エックス線装置等
廃止後の処分方法 診療用エックス線装置 等備付廃止後の使用室 等の用途
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